Ce que vous devez savoir sur votre liste de médicaments dans le formulaire

Les informations essentielles à retenir concernant votre liste de médicaments dans le formulaire

Votre plan d’assurance maladie comprend une liste appelée formulaire – un répertoire des médicaments qu’il couvre. Si vous avez déjà été stupéfait du coût de remplir une ordonnance, il est possible que ce médicament ne figure pas dans votre formulaire.

Le formulaire est également appelé liste de médicaments préférentiels (PDL). À première vue, vous pouvez penser avoir besoin d’un décodeur pour le comprendre. Mais comprendre votre PDL peut vous aider à payer le prix le plus bas pour les médicaments dont vous avez besoin.

Comprendre votre formulaire de médicaments

La liste de votre plan est créée par un comité composé de médecins et de pharmaciens. Le groupe travaille ensemble pour s’assurer que le formulaire est basé sur la sécurité, l’efficacité et la valeur globale, explique Louise Norris, courtière en assurance agréée et analyste pour healthinsurance.org.

Un PDL classe les médicaments en fonction de leur coût, généralement trois à cinq niveaux, explique Norris. Les médicaments de niveau 1 sont les moins chers et sont souvent des versions génériques de médicaments de marque qui se trouvent dans des niveaux supérieurs et plus chers.

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Votre assurance peut ne pas couvrir tous les médicaments possibles. Cela dépend de savoir si votre PDL est ouvert ou fermé.

Avec un formulaire ouvert, votre régime de santé couvre tout médicament approuvé par la FDA. “Tout médicament imaginable se trouve à un certain niveau. Le scénario le pire est que les médicaments les plus coûteux sont dans les niveaux les plus élevés”, explique Michael Botta, PhD, co-fondateur de l’entreprise de soins de santé directe aux patients Sesame.

De nombreux régimes commerciaux sont ouverts ou très proches de l’être, dit-il.

Avec un formulaire fermé, “il y a des médicaments qui ne figurent sur aucun des niveaux et ne sont donc pas soumis à vos prestations médicales”, explique Botta.

Un tiers des Américains utilisent Medicaid, l’assurance maladie financée par l’État pour les personnes à faibles revenus, dit-il. La plupart de ces régimes ont des formulaires fermés.

Où trouver votre formulaire

Accédez au site Web de votre régime d’assurance et recherchez-le. Il peut être sous un onglet comme “rechercher des médicaments” ou “médicaments couverts”. Le formulaire peut répertorier les médicaments :

• Par ordre alphabétique
• Par niveau
• Par type de médicament
• Par pathologie qu’ils traitent

Si vous ne trouvez pas un médicament que vous recherchez, appelez le numéro figurant sur votre carte d’assurance pour obtenir des informations, dit Botta.

“Vous pourriez constater que votre régime de santé dispose d’une page de formulaire interactive qui vous montre des alternatives couvertes si votre médicament ne figure pas dans le formulaire”, explique Norris. Il peut également vous proposer des alternatives de niveaux inférieurs si votre médicament se trouve dans un niveau supérieur, ajoute-t-elle.

Le PDL comprend généralement d’autres informations importantes sur votre couverture, notamment :

• Autorisation préalable (PA), ou si votre régime exige une pré-approbation pour obtenir un médicament couvert
• Thérapie en étapes (ST), ce qui signifie que vous devez d’abord essayer des médicaments moins chers pour voir s’ils sont efficaces pour votre condition
• Limites en quantité (QL), lorsque qu’un médicament est couvert seulement pour un certain nombre de renouvellements ou pour un nombre spécifique de doses par jour

La plupart des formulaires changent au début de chaque année civile. Avant de commander votre premier renouvellement de l’année, vérifiez-le pour vous assurer que vos médicaments sont toujours sur la liste, s’ils ont été remplacés par des génériques, ou si de nouveaux médicaments dont vous avez besoin ont été ajoutés.

Si vous envisagez de changer de régime d’assurance maladie, vérifiez si tous les médicaments de votre famille figurent sur le formulaire avant de prendre une décision.

Apprenez à connaître votre formulaire pour économiser de l’argent

Norris dit qu’il est courant d’avoir des forfaits à taux fixe pour les médicaments de niveau 1, mais des quotes-parts (dans lesquelles vous payez un pourcentage du coût) pour les médicaments de haut niveau. Pour réduire vos coûts, demandez à votre médecin un médicament de niveau inférieur, s’il en existe un.

Vous pouvez vous demander si les médicaments génériques sont aussi bons que les médicaments de marque. Les génériques approuvés par la FDA ont les mêmes ingrédients et sont aussi efficaces que leurs homologues de marque. Ils sont moins chers car ils n’ont pas à répéter d’études coûteuses sur l’efficacité et la sécurité. Il y a aussi plus de concurrence sur le marché car de nombreux génériques différents peuvent être disponibles.

Assurez-vous de partager la liste de formulaire la plus récente avec votre médecin, en particulier si le coût est une préoccupation. Faites-leur savoir que vous voulez l’option la moins coûteuse qui répondra à vos besoins, suggère Botta.

Dans certains cas, vous et votre médecin pourriez avoir besoin de faire preuve de créativité. Par exemple, il se peut qu’un médicament à libération prolongée ne soit pas couvert alors que la version à libération standard du même médicament l’est. Votre médecin peut rédiger une ordonnance pour le médicament couvert que vous prenez ensuite à des moments différents de la journée. Cela peut imiter l’effet d’un médicament à libération prolongée.

Que faire si votre médicament ne figure pas dans la liste des médicaments remboursables

Si vous avez besoin d’un médicament qui ne figure pas dans la liste de votre régime d’assurance maladie, votre médecin peut soumettre une demande d’exception sur la liste des médicaments remboursables pour vous. Selon Norris, vous pourriez avoir besoin de le faire pour plusieurs raisons.

• Vous êtes allergique aux alternatives qui figurent sur la liste des médicaments remboursables.
• Vous avez déjà essayé les alternatives de la liste des médicaments remboursables et elles n’ont pas fonctionné.
• Les médicaments qui figurent sur la liste des médicaments remboursables pourraient interagir défavorablement avec d’autres médicaments que vous prenez.
• Les médicaments de la liste des médicaments remboursables peuvent causer des problèmes en raison d’autres problèmes de santé que vous avez.

Il faut généralement un certain temps aux régimes d’assurance pour ajouter les médicaments nouvellement approuvés à leurs listes de médicaments remboursables. Si votre médecin estime qu’un médicament tout nouveau est le meilleur choix, voire le seul choix pour vos besoins médicaux, il peut soumettre une demande d’exception sur la liste des médicaments remboursables si votre régime d’assurance ne couvre pas encore le nouveau médicament.

Il n’y a aucune garantie que votre fournisseur d’assurance accordera une exception sur la liste des médicaments remboursables. Dans ce cas, il existe un processus d’appel. Il commence par un appel interne. Si cela ne fonctionne pas, cela peut aller vers un appel externe – examiné par un tiers au lieu de votre régime d’assurance.

C’est parfois une bataille difficile, dit Botta. Il conseille de consulter le site web du fabricant du médicament pour rechercher des remises. Votre pharmacien peut également suggérer des moyens d’économiser.